校区（机构）全称：

校区（机构）人数：100-200□   200-300□    300-500□      500以上□

申请人姓名：

shenfen证号码：

性别：

年龄：

邮编：

电话：

微信：

地址：

拟合作地区：          省           市       区（县）       街道

校区面积：       平方米

区域人口：            万人

投资方式：（    ）独资           （    ）合作

校区（机构）经营项目：

经营校区（机构）的相关资料：（请核对后打“√”）

□位于本地区商业中心地带                 □位于公立学校附近                       

□周边有大量培训机构资源                 □附近是居民小区

□其他